INFORMACION DEL PACIENTE

Nombre:
Primer:   Inicial:
Apellido:    Masculino Femenino

Domicilio:
Calle:   # Apt.:
Ciudad:   Estado:   Codigo Postal:

Telefono de Casa: () -
Telefono de Trabajo: ()-
Telefono Celular: ()-

Fecha de Nacimiento (mes/dia/ano): / /   Edad:

# de Seguro Social:
Licencia de Manejo (favor de facilitar copia): Numero   Estado

Su Empleo:   Oficio:

Domicilio:
Calle:  Ciudad:
Estado:   Codigo Postal:

Estado Civil: Soltero   Casado   Divorciado   Viudo   Separado

Fecha de la Lesion Actual (mes/dia/ano):

Contacto de Emergencia:

Nombre:   Apellido:
Parentesco:

Telefono de Casa: ()-  Telefono de Celular: () -

Persona Responsable por los Cargos (si el paciente es menor de 18 anos de edad):
Parentesco:

Domicilio (si es diferente al de arriba):
Calle:   # Apt.:
Ciudad:   Estado:   Codigo Postal:

INFORMACION DEL DOCTOR

Doctor que lo Refirio:
Nombre:   Apellido:
Telefono de Oficina: () -

Domicilio:
Calle:   #:
Ciudad:   Estado:   Codigo Postal:

INFORMACION DE LA ASEGURANZA
Aseguranza Primaria (Favor de facilitar tarjeta)

Nombre del Portador:
Fecha de Nacimiento (mes/dia/ano): / /
# de Seguro Social:

Domicilio del Portador (Si es diferente al de arriba):
Calle:   Ciudad:
Estado:   Codigo Postal:

Nombre de la Aseguranza:   # de Telefono: () -

Numero de Poliza:   Numero de Grupo:
Parentesco:

Empleo del Portador (Si es diferente al de arriba):
Nombre:   Domicilio:
Ciudad:   Estado:   Codigo Postal:

Aseguranza Secundaria (Si es aplicable, favor de facilitar tarjeta)

Nombre del Portado:
Fecha de Nacimiento (mes/dia/ano): / /
# de Seguro Social:

Domicilio del Portador (si es diferente al de arriba):
Calle:   Ciudad:
Estado:   Codigo Postal:

Nombre de Aseguranza:   # de Telefono: () -

Numero de Poliza:   Numero de Grupo:
Parentesco:

Empleo de Portador (si es diferente al de arriba):
Nombre:   Domicilio:
Ciudad:   Estado:   Codigo Postal:

Autorizacion de Tratamiento

Entiendo y estoy de acuerdo al autorizar todos los tratamientos de terapia, lo cual en conjucion con el juicio del doctor que refirio puede ser considerado necesario o recomendable para el diagnostico o tratamiento del paciente mencionado arriba, en Rancho Physical Therapy.