Entiendo que mi doctor tiene la terapia prescrita para mi y que la terapia fisica es un proceso continuo que require de la asistencia regular, para que sea optimamente eficiente. Entiendo que si llego tarde a mi cita, pueden darme la oppurtunidad de volver a hacerla o aceptar un tratamiento mas corto por ese dia. Entiendo que si cancelo o no me presento por 3 citas consecutivas, Rancho Physical Therapy reserva el derecho de suspender los tratamientos por no complir con las ordenes de mi medico.

Entiendo y estoy de acuerdo que Rancho Physical Therapy necesita previo aviso de 24 horas para cancelar citas. Entiendo que si no doy aviso con 24 horas de anticipacion, para cancelar mi cita, puedo recibir un cargo de 25 dollares. (que no es cubierto por mi aseguranza).

He leido y entendido la poliza de citas.

Entiendo y estoy de acuerdo que las formas de cargos para mi aseguranza seran presentados a mi compania de seguros a manera de conveniencia solamente y que soy responsable por todos los gastos sin tener en cuenta mi cobertura medica existente. Entiendo que soy responsable por todas las provisiones, como aparatos de adaptacion o equipo de ejercicio, que me proporcionen durante el tratamiento, si ellos no son cubiertos por mi plan de seguros. Yo entiendo que debo pagar por las provisiones al momento que las reciba, y que Rancho Physial Therapy le mandara el cobro a mi compania de seguros y me reembolsaran cualquier saldo restante.

Por este medio doy autorizacion para que Rancho Physial Therapy reciba los pagos directamente de los beneficios de mi aseguranza por los servicios recibidos. En caso que mi compania de seguros me envie el pago por los servicios obtenidos, en vez de enviarlos a Rancho Physial Therapy, yo imediatamente entregare dicho pago a Rancho Physial Therapy.

Yo entiendo y estoy de acuerdo que soy totalmente responsable por todos los gastos que incurra por los servicios profesionales recibidos y que pagare cualquier suma requerida de mi cuando sea solicitada. Yo entiendo y estoy de acuerdo que si es necesario que comienze una accion legal para colectar gastos sobresalientes en mi cuenta, yo sere responsible por cualquier gasto y/o cargos de la corte, en adicion al saldo sobresaliente.